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<form>
  <fieldset>
    <legend>
      個人情報
    </legend>
    名前:<input type="text" name="name"><br>
    住所:<input type="text" name="address">
  </fieldset>
  <fieldset>
    <legend>
      質問内容
    </legend>
    <select>
      <option value="選択してください">選択してください</option>
      <option value="サービスに関して">サービスに関して</option>
      <option value="見学希望">減額希望</option>
    </select><br>
    <textarea></textarea>
  </fieldset>
</form>